お名前 必須 フリガナ 必須 メールアドレス 必須 郵便番号 必須 ※半角で入力してください 都道府県 必須 住所 必須 生年月日 必須 ※例：2000/04/01 性別 必須 男女 電話番号 必須 携帯電話番号 参加希望回 必須 第1回第2回第3回第4回 ※参加費：第1回・第4回 3,500円（黒炭焼き体験あり） 参加費：第2回・第3回 2,500円 交流会 必須 参加不参加 ※交流会に参加される場合は、別途2,000円の会費が必要です。 備考 その他（保険等） 私は以下に承諾の上、白炭塾に申し込みます。 白炭塾開催中の事故・傷病への補償は主催者側が加入した保険の範囲内であることを了承します。 （保障内容：死亡・後遺210万円、入院日額3,000円(180日限度)、通院日額2,000円(90日限度)、賠償責任1,000万円、携行品損害5万円） 白炭塾の写真・記事・記録等が新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用されることを承諾します。また、その掲載権・使用権は主催者に属します。