必須

    必須

    必須

    必須 ※半角で入力してください

    必須

    必須

    必須 ※例:2000/04/01

    必須

    必須


    必須
    第1回第2回
    ※参加費:3,000円



    私は以下に承諾の上、黒炭塾に申し込みます。

    • 黒炭塾開催中の事故・傷病への補償は主催者側が加入した保険の範囲内であることを了承します。
      (保障内容:死亡・後遺210万円、入院日額3,000円(180日限度)、通院日額2,000円(90日限度)、賠償責任1,000万円、携行品損害5万円)
    • 黒炭塾の写真・記事・記録等が新聞・テレビ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用されることを承諾します。
      また、その掲載権・使用権は主催者に属します。
    • 入力した氏名及び連絡先については、新型コロナウイルス感染者が発生した場合の追跡資料として必要に応じて保健所等の公的機関に提供され得ることを了承します。
      ※記入いただいた個人情報は、魚沼市にて取扱いに十分注意するとともに適切に管理を行います。


    ※申込内容確認後に受付完了のメールを送付しておりますが、ドメイン・指定受信・本文にURLがあるメールの受信拒否などの制限をかけている方はメールを受信出来ない場合があります。
    携帯キャリア各社のご案内(設定方法)等
    に従い、@city.uonuma.lg.jp のドメイン受信設定をいただきますようお願いいたします。